康复护理服务要扩容，怎么避免加一张床亏一张
摘要
近日，国务院批复《医疗康复护理扩容提升工程实施方案》（以下简称《方案》），明确完善康复护理服务网络，健全以二级医院为主体、基层医疗卫生机构为网底、三级医院指导支持、其他医疗卫生机构共同参与的康复护理服
正文
近日，国务院批复《医疗康复护理扩容提升工程实施方案》（以下简称《方案》），明确完善康复护理服务网络，健全以二级医院为主体、基层医疗卫生机构为网底、三级医院指导支持、其他医疗卫生机构共同参与的康复护理服务网络，高质量提供躯体、认知、心理等功能康复护理服务。
康复护理服务存在长周期、低强度的特点，与DRG/DIP按病种付费的标准化逻辑之间在一定程度上不相匹配，基层医院甚至有“加一张康复床就可能亏一张”的说法。《方案》明确，推进医保支付方式改革，完善特例单议等配套机制，对接受康复护理服务的短期住院患者实行按病种付费，对接受康复护理服务的长期住院患者探索实行按床日付费等支付方式。
笔者认为，医疗康复护理扩容最突出的瓶颈除了支付方式本身，还有合理住院时长界定中科学评估与基金监管之间的制度张力。
逻辑有别
DRG/DIP的底层假设是急性期医疗：诊断明确、治疗路径相对标准化、住院周期短、资源消耗集中在入院初期。医院通过缩短住院日、控制并发症来获得结余。但康复护理的临床逻辑与此截然相反。
一是时间与费用的关系是累积性而非递减性。在急性期，资源消耗随住院日延长边际递减，DRG的打包价能够激励医院尽快完成核心治疗并让患者出院。但在康复科，住院时间本身就是治疗手段。例如一个脑卒中后偏瘫患者，前30天的康复强度最高，之后逐步转入维持期，但整个周期往往需要数周至数月。日均费用可能从早期的千元以上逐步降至数百元，但累计费用持续增长。DRG的支付上限在入院时已经锁定，而康复的实际成本仍在随天数累积。
二是康复的疗效无法在DRG的分组周期内被捕捉。DRG以出院为结算节点，隐含地假设出院即意味着治疗完成。但康复的功能改善是渐进的，有些患者出院时功能评分并未显著提升，却在后续数周内逐步显现效果。支付制度只看住院期间的资源消耗，看不到出院后的功能获益，导致那些“短期看不出效果但长期有意义”的康复投入在经济上被系统性低估。
三是康复的异质性远高于急性病。同样是脑卒中，病灶位置、面积、基础疾病、年龄、康复介入时机，都会导致住院天数和资源消耗的巨大差异。DRG试图用诊断分组来涵盖这些差异，但康复的个体化程度使分组颗粒度永远不够细。分组过粗则“同组不同耗”，医院倾向于推诿重症患者；分组过细则管理成本急剧上升，且依然难以覆盖长尾病例。
他山之石
美国联邦医疗保险（Medicare）对康复护理的支付经历了从“按治疗量付费”到“按患者特征付费”的转型。早期资源利用分组（RUGs）模型按治疗分钟数决定支付等级，导致机构精确控制治疗时间以触发最高报销档，而非按患者需要决定强度。2019年实施的患者驱动支付模型（PDPM）取消了治疗分钟数依据，改为根据患者临床特征和诊断预测每日支付额，且支付额随住院进程递减。同时，Medicare对住院康复机构设置硬性流程门槛，如入院36小时内启动治疗评估、4天内完成跨学科团队会议，用流程标准界定合格康复住院。
德国在急性住院全面推行DRG后，康复领域面临患者“外溢”和机构资金困难，学界明确判断DRG式打包付费不适合康复阶段，讨论转向按床日付费与治疗时间预算结合。
英国则将出院后短期康复（通常不超过6周）与长期护理明确切割，短期康复免费且不进行经济状况审查，长期护理转入收费体系。
试点经验
在我国，康复护理按床日付费则正在成为省级层面的系统性改革方向。
江苏常州提供了一个相对成熟的样本，2024年，常州市医保局印发《关于做好康复病种医保支付管理工作的通知》，遴选脊髓损伤后遗症等17类重点康复病种，实行分期分级管理、梯度递减床日付费标准。目前，全市33家定点医疗机构已纳入康复床日付费试点。浙江衢州的实践更早，该地以慢性病床日标准作为DRG点数法的补充，对冠状动脉粥样硬化、脑缺血性疾病等5类疾病，允许住院60天以上的病例选择按床日结算，并已对床日标准进行了两次动态调整。
当前试点中，康复评定标准的主观性较强、疾病分期及住院天数划分不统一，是普遍存在的问题。常州将病种与分期绑定，以临床路径的标准化压缩主观判断空间，但这些都是局部修补，尚未形成一套可复制的“评估-支付-监管”闭环。
制度进阶
从各地试点经验看，单一支付方式无法同时实现激励适配和基金安全两个目标。可推广的制度框架更可能是三个层次的复合结构。
第一，以标准化康复评定工具锚定合理时长。合理住院时长的界定不能依赖单个医生的经验判断，也不能完全交给行政规则。可行的路径是引入经过验证的功能评定量表，设定“继续住院的医学必要性阈值”。当患者功能评分达到平台期且居家/社区康复条件具备时，住院的医学合理性即下降，支付标准应相应调整或触发退出机制。
第二，以阶梯式床日付费实现精准激励。段别划分应基于两个维度：时间维度（早期/中期/后期）和机构层级维度（三级康复中心/二级医院/基层机构）。早期高强度康复在二级以上机构进行，支付标准较高；后期维持性康复可下沉至基层或居家，支付标准递减。这样既承认了康复的资源消耗规律，也引导了患者的有序流动。
第三，与DRG/DIP的衔接转换机制必须明确。当前多数地区的康复床日付费是“体外循环”，与DRG/DIP并行但转换规则模糊。什么情况下一个病例从DRG转入床日付费？转入后如何与原有的总额预算和病组权重衔接？如果这些问题不解决，医院可能在两种支付方式之间套利，或者因为转换成本过高而选择“一刀切”的结算方式。
★★★ 结语 ★★★
总之，缺乏标准化康复评定工具，床日付费会在“压床”与“推诿”间摇摆；缺乏与DRG/DIP的衔接规则，复合付费易沦为套利空间。可推广的制度，需在医学判断与医保监管之间具有可操作、可核查、可动态调整的弹性，把功能改善的临床叙事转化为医保可理解的支付信号。
版式：余远泽
编辑：陈丽娜
校对：范晓艳
审核：马 飞
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