上半年共追回医保基金163.5亿元

据介绍，截至5月底，全国基本医保参保人数13.19亿人，同比增加469万人，其中，职工医保3.86亿人，同比增加716万人；居民医保9.23亿人，同比减少246万人，参保结构持续优化。1-5月，基本医保基金收入1.61万亿元，同比增长8.49%；基本医保基金支出1.21万亿元，同比增长2.12%，基金运行总体平稳。

谈及医保药品目录落地成效，国家医保局医药服务管理司司长黄心宇介绍，在基本医保目录落地方面，2025年新增的谈判药品已经在全国31万家定点医药机构有配备，1-5月基金支出26.4亿元，带动药品销售39.5亿元，累计1225万人次用上了新增品种。首版商保创新药目录落地情况符合预期，截至5月底，商保创新药目录内药品已在全国1486家定点医疗机构有配备，较年初增长超一倍；已有100多个惠民保产品的保障责任覆盖了商保创新药目录内药品。

“我们将继续加强与商业健康保险行业的沟通，引导保险公司去优化设计保险产品，在多层次医疗保障体系的建设中发挥更大的作用。”黄心宇表示，今年医保目录和商保创新药目录调整已经启动，今年申报品种数量较2025年进一步增加。目前形式审查已结束即将正式公布形式审查结果，预计将于今年11月份发布新版目录。

在发布会上，国家医保局基金监管司司长顾荣介绍了医保基金管理突出问题专项整治的新举措和新进展。他表示，1-6月，全国医保系统累计检查定点医药机构33万家、处理违法违规机构28万家、追回医保基金163.5亿元，处理违法违规人员13万人，曝光典型案例1.6万件。

顾荣介绍，各级医保部门深入开展飞行检查，1-6月，国家飞检已基本覆盖全国所有省份，共检查227个地市的2926家定点医药机构，查处涉嫌违法违规金额11.6亿元。聚焦倒卖回流药历史顽疾扎实开展专项治理，目前，已下发线索14万余条，查处违法违规机构1.1万家，追回医保资金1017万元；今年上半年，320种重点监测易倒卖回流药品医保支出比2025年减少192亿元，同比下降20%。强化行业自律，引导定点医疗机构主动开展自查自纠，1-6月，全国自查自纠退回医保基金72亿元，占追回医保基金的44%，定点医药机构合规意识明显提升。创新开展医保支付资格“驾照式记分”，真正实现“监管到人”，1-6月，全国累计记分5.4万人次，其中暂停支付资格324人，终止支付资格166人。

此外，发布会还围绕医保基金清算结算、影像云建设、医药价格治理等问题回应了公众关切。

来源/ 中国食品药品网

文/ 中国医药报记者 郭婷