国家医保局推动特例单议阳光运行，保障复杂危重患者就医
特例单议“阳光”运行为复杂危重患者就医保驾护航
摘要
国家医保局于2026年8月6日发布消息，强调推动特例单议机制阳光运行，旨在为复杂危重患者提供医保保障。该机制针对临床必需但缺乏收费标准的医疗项目，通过专家评审等方式确定支付标准，确保患者获得必要治疗。此举将规范医疗机构行为，提高医保基金使用效率，并可能影响相关药品和耗材的医保准入。
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特例单议机制影响创新药械的医保准入路径，注册和准入部门应关注评审标准与流程，及时调整策略，确保产品纳入保障范围。
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正文
过去，一些住院时间长、费用高昂或病情复杂的危重患者，常常面临医院“不敢收、不愿治”的隐忧。如今，国家医保局在推进DRG/DIP按病种付费改革的同时，专门建立了特例单议机制，对因住院时间长、医疗费用高、新药品新耗材新技术使用、复杂危重症或多学科联合诊疗等不适合按DRG/DIP标准支付的病例，医疗机构可自主向医保经办机构进行申报，经专家审核评议后，符合条件的可实行项目付费或调整支付标准，给予合理补偿。既为医院吃下“定心丸”，确保其愿接愿治、能接能治，也为患者筑牢“生命线”，让新药、新技术、新材料的临床应用不受阻碍，真正实现了标准化支付与个性化兜底的有机统一。
特例单议机制紧密嵌入医保结算清算整体流程之中，各地已初步形成制度化、规范化的申报评审与资金拨付流程，周期明确，公开透明。2025年度，从申报评审环节看，49个统筹地区（占比12.4%）申报和评审周期为一个月，299个统筹地区（占比75.9%）为一个季度，绝大部分地区已实现以季度或月度为单位常态化开展特例单议。179个统筹地区（占比45.4%）已全流程应用医保信息平台开展特例单议。从拨付环节看，102个统筹地区（占比25.9%）在特例单议完成的次月与月度结算资金一起拨付，285个统筹地区（占比72.3%）在年度清算时拨付。
特例单议制度的实施，有力支持了医疗机构创新发展、减轻了医疗机构收治危重患者顾虑。下一步，国家医保局将加快推动特例单议线上评审，提高特例单议评审效率，助推清算效率提升，尤其是季度清算的实现。
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