医保局启动追溯码专项行动第二阶段，下发第二批重复结算疑点线索

落实追溯码合规建设，迎接新一轮医保药店检查

发布于 2026/9/10 19:13:07（北京时间）

监管科学工具与数字健康监管动态涉华 ★★★★☆

摘要

2026年9月初，国家医保局下发第二批药品追溯码重复结算疑点线索，正式启动全国打击医保药品领域违法违规专项行动第二阶段。零售药店作为医保基金使用的前沿阵地，需重点关注追溯码采集应用的合规性，避免重复结算等违规行为引发监管处罚。

AI 主编 · 推荐理由推荐理由

追溯码合规已从技术建设进入实战监管阶段，重复结算疑点线索直接指向药店医保结算环节。药企及上下游企业应尽快完成追溯码系统对接验收，零售药店端需加强扫码核销流程管理，避免因为追溯码采集不合规触发医保拒付或行政处罚。

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正文

随着药品追溯码采集应用工作的持续推进，按照国家医保局工作部署，2026年9月初，下发第二批药品追溯码重复结算疑点线索，启动全国打击医保药品领域违法违规专项行动第二阶段。零售药店作为医保基金使用的前沿阵地，正迎来穿透式数字化监管的全新考验。分析医保药店违法违规主要类型，做好自查补漏，是所有医保药店防控合规风险的核心要务。

违规类型

一是回流药重复结算。部分药店通过非法渠道获取“回流药”，将已完成医保结算的药品二次上架销售，导致同一个药品追溯码在医保系统中出现两次甚至多次结算记录，是跨区域骗保的核心流通环节。此前黄石“5·12”骗保案中，150家涉事药店正是因大量回流药追溯码重复触发预警溯源排查。

二是追溯码人为造假。部分门店为规避扫码要求，提前批量导入重复的追溯码库存，或直接跳过扫码环节手动录入药品信息，制造“扫码上传”合规假象，造成系统内大量“一码多刷”异常数据，成为大数据筛查的重点预警对象。

三是全品类串换结算。这类行为是各地查处案例中占比最高的。药店将保健品、食品、米面油、日化用品等非医保商品，替换成医保药品编码上传结算，甚至把高价药品串换成低价品类、非医保中药饮片串换成普通甲类药结算，套取医保个人账户基金。

四是空刷套刷医保凭证。部分门店长期收集参保人闲置的医保电子凭证截图，在没有实际售药的情况下批量虚构购药订单，甚至通过“返现”“送礼品”诱导参保人空刷个人账户，这类无实物支撑的空订单，会在追溯码“无对应扫码记录”的核验中直接暴露。

五是超范围、权限结算。部分药店把仅限儿童使用的专科药品违规给成人参保人结算，将工伤保险专属药品违规纳入普通医保报销，甚至为未取得医保资质的周边诊所代刷医保凭证。这类结算行为的追溯码与参保人身份、药品适应症逻辑存在矛盾，容易通过医保大数据比对形成风险预警线索。

封堵隐患

一是完成追溯码全流程闭环自查。应逐一核对所有医保在售药品的入库扫码记录，确保每盒药品的追溯码完成核验登记，不存在漏扫、错录情况；重点排查近6个月的医保结算数据，筛查是否存在同一个追溯码对应多笔“重复结算”记录，一旦发现问题立刻标记整改，同步留存好药品入库凭证、销售台账，做到追溯码信息与实物一一对应。同时应按照要求，在销售小票上规范打印对应药品的追溯码信息，方便参保人核验。

二是全面清理串换结算风险隐患。对店内的非医保商品进行分区陈列，设置明显的“非医保支付”标识，严禁将保健品、食品、日化用品等非医保品类混入医保药品销售区；建立大额医保结算双人复核机制；组织全员开展医保目录培训，明确不同药品的支付范围、限适应症要求，杜绝将非医保商品串换成医保目录内药品上传结算的行为，彻底清除“以药带非药”的违规操作空间。

三是完善医保凭证全流程管理。药店应建立购药人身份核验制度，刷取医保凭证时必须确保人证一致，严禁收集、留存参保人的医保凭证代刷，严禁空刷医保账户。对近一年的医保结算记录回溯排查，重点筛查短时间内频繁刷卡、同一参保人多次超量购药的异常订单，对不符合诊疗规范的购药记录及时梳理说明，主动向属地医保部门报备异常情况，避免被认定为恶意套取基金。

四是建立常态化合规自查机制。药店要把医保合规纳入日常运营管理，每周抽查不少于30笔医保结算单据，核对购药记录、处方、追溯码信息三者是否完全匹配；组织员工定期学习医保监管政策，及时完善合规制度。同时主动对接属地医保部门，对合规疑问主动咨询，提前发现合规漏洞，规避合规风险。

药品追溯码的全面落地，本质上是用数字化力量为医保基金装上了全天候“电子眼”。医保药店需要主动适应监管要求，把合规贯穿到药品每一个环节，守护群众“看病钱”“救命钱”的同时，守住医保定点资质，夯实长期经营根基。

版式：余远泽

编辑：高颖茵

校对：范晓艳

审核：马飞