质性研究在药物和医疗器械随机对照试验中的贡献探讨

• 在美国食品和药物管理局（FDA）发布的关于《以患者为中心的药物研发的方法学指南》中，该机构强调了在干预措施开发和评估过程中运用质性研究的重要益处。
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• 中国国家药监局发布的《以患者为中心的罕见疾病药物研发试点工作计划（“关爱计划”）》以及 《组织患者参与药物研发的一般考虑指导原则（试行）》亦有提到对于质性方法和证据的利用。

研究者将这些问题汇总，形成了一个作为“工具箱”的问题清单列表，以探索“在试验中使用质性研究都可以回答哪些问题？”这一关键议题。

典型问题清单

• 利益相关者的哪些期望、需求或见解可以指导未来干预措施的设计？

  
  

• 如何改进该干预措施？

  
  

• 使该干预措施产生效果的机制是什么？

  
  

• 哪些因素激活或抑制了该干预措施产生效果的机制？

  例：在一项关于新生儿感染的试点集群随机对照试验中，Harrison 等人开展了 5 次焦点小组讨论。质性研究结果表明，受教育程度有限和翻译问题阻碍了预期机制（即通过图文结合的方式传达健康信息）导致参与者仅关注图片而忽略文字信息，使含酒精洗手液无法充分发挥其作用。

  
  

• 利益相关者感知到了哪些益处？

  
  

• 感知到的益处在多大程度上可归因于该干预措施？

  例：Benton 等对一项比较两种胎心监护技术有效性的随机对照试验中的 32 名参与者进行了半结构化访谈。质性研究结果表明，试验期间女性感知到的益处更多归因于是否使用了胎儿头皮电极（FSE），而非所分配的试验组（STan+CTG 或仅 CTG）。

  
  

• 感知到的益处随时间推移发生了哪些变化？

  
  

• 干预措施的益处是如何被感知的，以及需要哪些条件才能被感知？

  例：Lendaro等人在一项关于幻肢痛的双盲随机对照试验前进行了观察。质性研究结果表明，患者S4最初在未服用氢可酮的情况下意外地无痛入睡后，意识到了幻肢运动执行的价值，并通过持续调整止痛药剂量进一步完善了这一认知。

  
  

• 所有使用者都感知到了干预措施的益处吗？

  
  

• 该干预措施在原则上在多大程度上被接受，对哪些人群而言？

  
  

• 该干预措施在实践中在多大程度上被接受，对哪些人群而言？

  
  

• 哪些因素促进了或阻碍了干预措施的可行性和可接受性？

  
  

• 哪些利益相关者对干预措施的可行性和可接受性产生了显著影响？

  
  

• 在干预过程中，可行性和可接受性发生了哪些变化？

  
  

• 是否存在偏离研究方案的情况？

  
  

• 干预措施的依从性如何？

  
  

• 干预措施的依从性随时间推移发生了哪些变化？

  
  

• 影响依从性的促进因素和阻碍因素有哪些？

  
  

• 在涉及两种或多种干预措施的试验中，不同干预措施之间影响依从性的因素有哪些异同？

  例：Hagen 等人在一项关于尿失禁的多中心随机对照试验中开展了纵向质性研究。他们指出，与传统的盆底肌训练相比，部分参与者在使用生物反馈技术时面临额外的治疗依从性障碍，包括感到被侵犯以及在家中缺乏隐私等。

  
  

• 在日常环境中影响干预措施依从性的因素，与临床试验中观察到的因素是否不同？

  
  

• 用户通过哪些方式将干预措施融入日常生活？

  
  

• 哪些重要利益相关者影响了依从性？

  
  

• 干预措施在日常生活中实施的促进因素和障碍有哪些？

  
  

• 可以采取哪些措施来改善干预措施的实施？

  
  

• 特定文化背景下的主流做法与研究方案中列出的干预措施之间有何差异？

  
  

• 利益相关者如何理解不同干预措施之间的优先级、替代关系和/或互补性？

  例：Watkins等人作为一项针对细菌性阴道炎的实用开放标签随机对照试验的一部分，在22个研究站点中的6个站点对两组试验参与者进行了半结构化访谈。质性研究结果表明，受试者倾向于使用乳酸凝胶来缓解轻微症状，因为他们认为这是一种更温和的选择，有助于避免因在诊所寻求抗生素治疗而带来的污名；然而，当症状加重时，尽管担心潜在的副作用，他们仍会转而使用口服甲硝唑。

  
  

• 哪些因素影响了受试者对不同干预措施的态度和选择？

  
  

• 试验在多大程度上影响了人际关系？

  
  

• 对于试验招募和保留，受试者的障碍和促进因素有哪些？

  
  

• 哪些既有的因素（如信念、知识和背景）塑造了卫生专业人员对参与试验的态度以及他们在研究人员角色中的表现？

  例：Papoutsi 等在针对心力衰竭患者居家监测的一项随机对照试验的 7 个研究站点开展了访谈和观察。质性研究结果表明，在某些站点，临床工作人员因多种顾虑（例如认为研究方案与常规护理相冲突）而限制患者转诊或积极抵制合作；而在缺乏专科护理资源的站点，临床医生则更倾向于参与试验，将其视为缓解服务压力的机会。

  
  

• 培训和准备工作对试验及相关利益相关者产生了哪些影响？

  
  

• 在实施试验培训和/或准备工作中遇到了哪些挑战？

  
  

• 针对试验的培训和准备工作，有哪些需求和建议？

  
  

• 该试验在原则上是否可接受，对哪些人而言？

  
  

• 利益相关者在实践中认为该试验在多大程度上可行和/或可接受？

  
  

• 医疗保健专业人员在日常工作中如何做出临床决策？

  例：Crawford等人，作为一项针对精神分裂症及相关精神病患者的试点随机对照试验的一部分，对51名医疗保健专业人员进行了访谈。临床医生认为，在患者健康状况改善之前，稳定其精神状态远比讨论副作用（如性功能障碍）更为重要，因为与患者的大部分互动都发生在急性发作期间。此外，受专业规范和特定文化背景的影响，临床医生在日常实践中可能会淡化对性功能障碍的讨论。

• 参与者如何看待试验后的医疗护理？

  
  

• 该试验是否在利益相关者中引发了任何伦理问题？

  
  

• 参与者对知情同意持何种看法？

  
  

• 参与者如何理解试验的关键信息？

  
  

• 医疗专业人员对治疗方案的描述以何种方式影响了参与者或家属在试验中的偏好？

  
  

• 参与者对其参与试验的自主权有多大？

  
  

• 患者及其照护者在治疗偏好上存在哪些共识或分歧？这是否影响了医疗专业人员的临床决策？

• 试验中的结局测量过程可能对隐私产生哪些影响？

• 试验结束后，研究人员采取了哪些措施来促进参与者的健康？

• 该试验可通过哪些方式进行调整，以适应不同试验地区和/或人群的具体背景和文化特点？

• 该试验对参与者和/或医疗专业人员的日常生活或工作产生了哪些影响？

• 试验中的非干预因素如何影响参与者的行为和态度？

• 哪些结局指标对利益相关者最为重要？

• 什么因素可能解释了不同研究地点和/或研究人群之间结果的差异？

  
  

• 研究的测量结果受到了哪些影响（即存在偏倚、混杂），原因是什么？

  例：Re 等在针对青少年首次精神病发作的开放标签随机对照试验试点研究中，对 17 名临床医生进行了半结构化访谈。结果显示，尽管该试验名义上是随机分配的，但临床医生在实际操作中往往依赖自身判断，根据青少年的痛苦程度和健康风险来制定个性化的治疗决策。

  
  

• 干预信息的披露是否（以及以何种方式）影响了试验参与者的态度和行为？

• 如何改进结局指标以获得全面且可靠的结果？

• 向不同利益相关者传达试验结果的最佳方式是什么？

  
  

• 患者如何获取、处理或理解有关疾病和/或健康状况及相关医疗技术的信息？

  例：Eveleigh 等在关于停用抗抑郁药的单盲随机对照试验中，对16名尽管当前无相应指征但长期使用抗抑郁药的参与者进行了半结构化访谈。他们指出，某些受访者将抗抑郁药视为补充体内“缺失物质”的必要手段，从而接受了长期药物依赖。

  
  

• 患者经历了哪些症状或病情？

• 患者的健康状况以何种方式影响其日常生活和人际关系？

• 患者关于身体的文化信念在多大程度上影响了医疗决策？

• 患者对治疗过程和/或结果有何期待？

  
  

• 哪些因素影响人们是否（以及何时）接受治疗或进一步检查？

  例：Rapport等人作为一项实用性随机对照试验的一部分，对20名参与者进行了35次半结构化访谈，该试验旨在研究英夫利西单抗治疗急性重度溃疡性结肠炎患者的疗效。质性研究结果表明，患者在疾病早期常被误诊，直到症状恶化（尤其是出现体重减轻时）才被转诊进行内镜检查。